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El Eczema

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Indice del artículo
El Eczema
Dermatitis Atópica
Eczema Dishidrótico
Eczema Numular
Eczema Seborréico
Pautas generales para el tratamiento del eczema
Todas las páginas

Felipe Heras Mendaza y Luis Conde-Salazar
Servicio de Dermatología Laboral
Escuela Nacional de Medicina del Trabajo Instituto de Salud Carlos III · Madrid.

  El eczema o dermatitis es un tipo de inflamación de la piel que ocurre ante situaciones muy diversas, eczema_1en las que el organismo desencadena una serie de procesos ante lo que interpreta como una agresión. Los vasos sanguíneos de la piel se dilatan, se acumulan linfocitos, entre otras células inflamatorias, y existe líquido en la capa más superficial de la piel (epidermis). Todo este proceso produce un picor bastante intenso, por lo que el paciente suele provocarse erosiones más o menos profundas que pueden dejar pequeñas marcas al curar.

 ¿Qué es un eczema?

Dejado a su evolución natural, el eczema puede persistir durante meses, siempre que se mantenga la causa que lo provoque, aunque con un tratamiento adecuado no suele durar más de dos semanas.

Los eczemas están provocados por la inflamación causada en determinadas zonas de piel en las que el organismo interpreta que existe un agente extraño que debe ser eliminado. Esta inflamación puede estar causada por sustancias que tocan la piel (dermatitis de contacto), o bien puede tener su origen en el propio organismo (eczemas “endógenos”, como la dermatitis atópica, el eczema dishidrótico, numular o seborreico).


 DERMATITIS DE CONTACTO 

Los eczemas o dermatitis de contacto (DC) están producidos, como hemos dicho, por la inflamación exagerada de nuestro organismo ante determinadas sustancias que tocan la piel. En ocasiones, el eczema se produce por una respuesta inmunológica exagerada ante algunas moléculas a las que el organismo se ha hecho alérgico, existiendo un grupo de linfocitos que producen una gran inflamación cuando la piel contacta con este tipo de moléculas. Ésta es la base de lo que denominamos dermatitis de contacto alérgica. Por el contrario, cuando es la propia sustancia que contacta con la piel la que produce un daño directo sobre ella, no siendo tan importante la respuesta exagerada del sistema inmunológico, se produce la dermatitis de contacto irritativa.

La dermatitis de contacto se caracteriza por el desarrollo del eczema sólo en la zona en la que entra en contacto la sustancia responsable, y se mantiene en el tiempo mientras la sustancia esté presente.

Tipos de eczema

La dermatitis de contacto alérgica (DCA) puede estar provocada por un gran número de moléculas. La DCA más frecuente se debe al níquel, que se encuentra como metal en multitud de objetos de bisutería, como pendientes, collares, pulseras, o en hebillas de pantalones, cinturones y zapatos. De esta forma, suele provocar eczemas en las zonas donde el níquel contacta con la piel, como en los lóbulos de las orejas en el caso de los pendientes, o en el ombligo por las hebillas de los cinturones.

Fig. 1: Dermatitis de contacto alérgica al cromo del cemento en un

Otro alergeno frecuente es el cromo, que se halla en muchos objetos de cuero (como los zapatos), por lo que las personas alérgicas pueden desarrollar una DCA por calzado en el dorso de los pies. El cromo contenido en el cemento suele provocar una DCA en las manos de los obreros de la construcción que se han hecho alérgicos.

Los productos cosméticos son, con frecuencia, los responsables de DCA en la cara, cuello y demás zonas del cuerpo donde contacte una sustancia a la que un individuo esté sensibilizado. Existen multitud de fragancias que pueden originar una DCA (geraniol, isoeugenol, lyral, etc.), así como conservantes (kathón, formaldehído, euxyl-K, etc.) y otros excipientes que contienen jabones, cremas y demás productos cosméticos que pueden provocar una reacción alérgica.

Otras muchas sustancias pueden ser las responsables de una DCA: plantas, pegamentos, medicamentos, gomas, tintes del pelo, etc. Todas ellas provocan un eczema en la zona donde el alergeno penetra en mayor cantidad en la piel. Así, una persona alérgica a los tintes capilares, desarrollará un eczema en el cuero cabelludo, párpados y cuello cuando utilice uno de estos tintes, al ser éstas las zonas donde más se acumulan las sustancias a las que está sensibilizado. Alguien alérgico a las gomas sufre, con frecuencia, un eczema en el dorso de las manos y en los antebrazos, que es donde contactan los guantes de goma. El calzado es el responsable de eczemas en el dorso de los pies en muchas ocasiones.

Para diagnosticar una DCA se llevan a cabo las pruebas epicutáneas (o pruebas del parche). Esta técnica consiste en colocar las sustancias a las que el individuo es alérgico en su piel de la espalda durante 48 horas, para observar la reacción que produce en los días 

siguientes. Estas sustancias se encuentran a concentraciones estandarizadas para que produzcan un leve eczema en los pacientes alérgicos, mientras que no irriten a los que no son alérgicos. Las pruebas no siempre son sencillas de interpretar, ya que una respuesta aparentemente positiva no tiene por qué indicar que se trate de una DCA. Por ello, las pruebas epicutáneas deben ser realizadas por el dermatólogo especialista en esta técnica.

La dermatitis de contacto irritativa (DCI) está provocada por el daño directo que producen algunas sustancias sobre la piel. Así, es frecuente que los jabones, que por su alcalinidad y algunos excipientes que poseen, dañen la piel de los espacios entre los dedos de las manos y sobre los nudillos. La lejía y demás productos de limpieza, o los fluidos de corte y la humedad constante de algunas profesiones, son factores irritantes frecuentes que producen DCI.

Fig. 2: Dermatitis de contacto irritativa por jabones y humedad

El tratamiento general de las dermatitis de contacto requiere, en primer lugar, la identificación del agente responsable para su evitación. El tratamiento del eczema en sí no difiere del empleado en los otros tipos de eczema. Éste se basa en el uso de los corticoides en crema, si el eczema está localizado, o bien por vía oral si la superficie cutánea afectada es importante. Una vez pasada la fase de mayor inflamación, cuando el eczema va remitiendo y predomina la descamación, conviene añadir la aplicación de cremas emolientes (hidratantes) para  ayudar a la reestructuración de la barrera cutánea y a la eliminación de las escamas.


DERMATITIS ATÓPICA

La dermatitis o eczema atópico es una condición muy frecuente hoy en día, sobre todo en la infancia. Se caracteriza por la aparición sucesiva de eczemas en diferentes zonas del cuerpo, con tendencia a la localización en los pliegues (zona posterior de codos, rodillas, muñecas...), aunque puede afectar cualquier región cutánea. Los eczemas aparecen en brotes en determinadas épocas del año. Son bastante frecuentes los brotes al final del verano, al regresar de unas vacaciones en la costa, o durante la primavera.

No se conoce la causa exacta que provoca la dermatitis atópica, aunque hoy tendemos a pensar que la base de esta patología radica en una regulación alterada del sistema inmunológico y en un déficit de determinadas proteínas que cohesionan la epidermis. Sí es muy frecuente que los individuos con dermatitis atópica sufran, en algún momento de su vida, otros cuadros de hiperreactividad en la piel y mucosas, como es la tendencia a las alergias a pólenes, epitelios de animales o polvo, con la aparición de rinitis, conjuntivitis y asma. También es frecuente el desarrollo de urticarias (ronchas o habones) y otros tipos de eczemas endógenos, como son el eczema dishidrótico y el numular.

Algunos factores parecen agravar o desencadenar los brotes en la dermatitis atópica. Así, el estrés psicológico es, quizá, el más importante de ellos. También lo es la sequedad ambiental, una enfermedad intercurrente o el contacto con irritantes, como algunos jabones y cremas, o las fibras textiles de origen sintético.

La dermatitis atópica es una enfermedad que no compromete la vida, pero que la puede hacer muy incómoda, por la tendencia a los eczemas y el picor de la piel. Además, las profesiones que requieren un contacto frecuente con agua e irritantes (peluquería, sanitarios, metalurgia, hostelería...), son factores importantes en el desarrollo de lesiones en estos pacientes, por lo que puede incapacitarles enormemente.

El tratamiento puede llegar a ser un auténtico reto, debiendo variar entre distintos medicamentos según la fase del eczema y su extensión. Así, mientras algunos pacientes sólo necesitan un corticoide tópico ocasionalmente, en casos más severos se deben pautar medicaciones orales como corticoides, ciclosporina o micofenolato para mantener el eczema en su mínima expresión. La terapia con psoralenos y rayos ultravioleta A (PUVA) también puede ser de utilidad en algunos individuos.

agravantes del eczema

Es muy frecuente que estos pacientes acudan a múltiples dermatólogos, alergólogos e incluso a remedios de la denominada “Medicina natural” para aliviar sus eczemas. En el tiempo que dura una o dos visitas al médico no es posible hacer comprender al paciente todos los aspectos que ha de tener en cuenta para resolver sus eczemas e intentar que los brotes ocurran lo más espaciados posible. De esta forma, es crucial que el paciente con dermatitis atópica encuentre un dermatólogo en el que confíe y le vaya guiando en las pautas que ha de seguir en su tratamiento, con sucesivas visitas y con los remedios concretos que, en su caso, pueden aportarle las mejores soluciones.

Fig. 4: Eczema atópico en escote


ECZEMA DISHIDRÓTICO

 El eczema dishidrótico es la tendencia a la aparición de pequeñas burbujas de agua (vesículas) en las palmas, plantas y caras laterales de los dedos, con rojez alrededor. Produce picor y cierta incapacidad funcional, además de las molestias estéticas evidentes. Suele presentarse en brotes, sobre todo coincidiendo con el calor del verano, el estrés físico o psíquico y, en algunos casos, con dermatitis de contacto que desencadenan el eczema.

 Fig. 5: Eczema dishidrótico

Como se ha mencionado anteriormente, el eczema dishidrótico ocurre, en ocasiones, en individuos con tendencia a la dermatitis atópica, rinitis, conjuntivitis y asma.

El tratamiento puede ser largo y tedioso. Se basa en el empleo de corticoides tópicos dos veces al día durante, al menos, 2-3 semanas. Cuando el brote es muy importante, puede ser necesario recurrir a un ciclo de corticoides por vía oral. Por último, la forma crónica con escamas gruesas (hiperqueratosis) del eczema dishidrótico, se puede beneficiar de un novedoso fármaco perteneciente al grupo de los retinoides, la alitretinoína, que administrado durante pocos meses puede ser capaz de frenar el brote y mantener la piel libre de recidivas durante un tiempo.

Una vez más, el control por un dermatólogo en el que confíe el paciente es crucial para determinar la mejor terapéutica y encontrar los factores desencadenantes de este tipo de eczema.


ECZEMA NUMULAR

El eczema numular se caracteriza por la aparición de un eczema que tiende a conformar placas redondeadas, de unos 2-5 cm. cada una. Las lesiones suelen asentar en las extremidades superiores e inferiores, y la tendencia a que surjan nuevas lesiones dura, en general, 12-18 meses.

Las causas de este tipo de eczema son desconocidas, aunque, como en todos los demás, conviene descartar una dermatitis de contacto, más aún cuando las lesiones asientan exclusivamente en zonas localizadas, como el dorso de las manos o en los pies.

Fig. 6: Eczema numular

Su tratamiento sigue los mismos patrones que el resto de los eczemas endógenos: la utilización de corticoides (bien tópicos u orales, según la extensión del eczema) constituye la principal medida terapéutica.


 ECZEMA SEBORREICO

El eczema seborreico es otro tipo de eczema endógeno que afecta con mucha frecuencia el cuero cabelludo, la cara y la parte anterior del tórax. Las lesiones de eczema sobre la piel del pelo producen lo que vulgarmente se denomina “caspa” (pitiriasis capitis), que tiende a ser más gruesa y persistente que la “caspa” común. En la cara, se enrojece la zona junto a la nariz (naso-geniana), el pliegue sobre los labios (naso-labial), la piel de las cejas, mejillas y mentón.

Fig. 7: Eczema seborreico

Los brotes de eczema seborreico suelen coincidir con periodos de estrés psicológico, o bien con el empleo de determinados cosméticos, que pueden irritar la piel de la cara con mayor frecuencia que en otras personas.

El tratamiento se ayuda de corticoides tópicos si el eczema es importante, pero esta dermatitis también se puede controlar bastante bien con antifúngicos, ya que parece que un hongo que existe en la piel de todas las personas participa en el desarrollo del eczema seborreico.


Pautas generales para el tratamiento del eczema

El empleo de los corticoides tópicos

Existen muchos pacientes reticentes a utilizar corticoides tópicos (en crema) por el miedo a sus efectos secundarios. Parte de culpa de este temor proviene de la clase médica, que tiende en algunos casos a pautar las cremas de corticoides con demasiada cautela para evitar la aparición del adelgazamiento de la piel (atrofia) y otros efectos secundarios. Sin embargo, tal temor ha llegado a una exageración en muchos casos. Así, existen padres de niños con dermatitis atópica que se niegan a la utilización de corticoides, salvo cuando los cuadros son desesperados, y por muy poco tiempo.

Los corticoides tópicos son unos medicamentos muy seguros de utilizar si se emplean los de potencia intermedia, y se sigue una serie de sencillos consejos. Se aplican una o dos veces al día. La cara y las zonas de pliegues son regiones en las que se suelen necesitar menos tiempo (4-7 días), y además es suficiente con un corticoide de menor potencia. Cuanto antes se introduzca la utilización del corticoide ante un eczema, mejor, ya que abortará su desarrollo en menor tiempo.

Muchos individuos con dermatitis atópica tienden a rascarse desesperadamente, mientras que las placas de eczema no son tan aparentes. En estos casos, suelen ser visibles los signos de rascado (excoriaciones), engrosamiento de la piel (liquenificación) y la descamación. Estos pacientes suelen emplear masivamente cremas hidratantes, lo que no termina de aliviar el picor, que acaba por producir un peor descanso por la noche y una irritabilidad a lo largo del día. En estos casos, el tratamiento con cremas y emulsiones de corticoides siempre bajo el consejo de un dermatólogo, debe ser

seguido sin demasiados temores, ya que se trata de formas de eczema con menos inflamación (sin casi eritema), por lo que no suele ser visible macroscópicamente, pero en donde el picor indica la actividad del brote.

El principal efecto secundario de los corticoides tópicos es la atrofia o adelgazamiento de la piel. Esto ocurre si se emplean en la misma zona del cuerpo durante meses, sin descanso, por lo que, como pauta general, no se debe sobrepasar el tiempo que le haya indicado su dermatólogo.

El miedo a estos efectos secundarios ha hecho anidar en la población cierta prevención a los corticoides en crema. Sin embargo, se trata de medicamentos muy seguros si se siguen las pautas adecuadas. Debe tenerse en cuenta, además, que el eczema en sí es un problema para el organismo, ya que el hecho de presentar la piel rota y expuesta a una serie de sustancias altera el orden interno. El eczema no sólo produce molestias estéticas y físicas, como el picor, sino que es una puerta de entrada a las infecciones y para el desarrollo de alergias a determinadas sustancias. Por ello, debe ser combatido con eficacia y sin temores infundados por medicamentos que han demostrado ser ampliamente seguros.

Cremas hidratantes

La hidratación adecuada de la piel es fundamental para que ésta desarrolle su función, que es la de formar una membrana impermeable contra las sustancias nocivas del medio ambiente, al mismo tiempo que sirve en la relación con él. Cuando la piel está seca, con escamas, la hidratación ayuda a que ésta recupere más fácilmente su función. Sin embargo, la hidratación no sirve en absoluto en la resolución del eczema una vez que éste se ha desarrollado.

El eczema tiene un componente inflamatorio (rojez, hinchazón, picor...) que se combate muy eficazmente con corticoides, pero no hidratando la piel. Es más, las cremas hidratantes suelen ser contraproducentes cuando se ha desarrollado el eczema, y casi todos los pacientes sienten picor y empeoramiento de la dermatitis si sólo la tratan con hidratantes.

En conclusión, las cremas hidratantes y emolientes deben utilizarse en las pieles secas, para prevenir el picor y los eczemas, pero no tanto cuando el eczema ya se ha desarrollado.

El mejor momento para utilizar una crema hidratante es después de la ducha, tras el secado con la toalla, ya que es entonces cuando más lo necesita la piel. La elección del hidratante adecuado varía según las necesidades de cada persona. En general, la piel de las manos, pies y extremidades necesita una crema con una alta proporción de grasa, que aunque cosméticamente son menos aceptadas (por persistir durante más tiempo sobre la piel) resultan más beneficiosas para estas regiones anatómicas.

El tratamiento del eczema

La piel de la cara, sin embargo, suele necesitar una crema hidratante con un mayor contenido en agua; es decir, aquéllas que se absorben más rápido. Los labios descamados (“partidos”) necesitan una crema muy grasa, como puede ser la vaselina.

La hidratación es muy importante para prevenir los brotes de eczema. Una piel seca desarrolla con mucha facilidad una dermatitis. Sin embargo, debe recordarse que una vez desencadenado el eczema, es preferible suspender los hidratantes (así como los productos cosméticos sobre el eczema) y emplear los corticoides tópicos que haya recetado el dermatólogo.

También debe tenerse en cuenta que los corticoides tópicos son medicamentos, y, por lo tanto, no deben emplearse como hidratantes. Algunos pacientes están tan satisfechos con los corticoides para frenar sus brotes de eczema, que emplean estas cremas de forma constante entre los brotes, a modo de hidratante. Esto es absolutamente desaconsejable, ya que desencadenará en una atrofia cutánea y una falta de respuesta al corticoide empleado.

Tacrolimus y pimecrolimus

Desde hace pocos años existen en el mercado cremas de tacrolimus y pimecrolimus tópicos para tratar el eczema. Estos fármacos tienen un efecto similar a los corticoides (son antiinflamatorios y de alta eficacia contra el eczema), pero no presentan sus efectos secundarios.

La utilidad principal de estos compuestos reside en el tratamiento de la dermatitis atópica con brotes frecuentes, bien sobre el eczema que se prolonga durante mucho tiempo, aplicando estas cremas o pomadas 2 veces al día, o bien, en una pauta más espaciada, para prevenir los brotes de dermatitis (p. ej. 2 veces por semana).

El tacrolimus y pimecrolimus constituyen también medicamentos muy útiles en las regiones en las que el empleo de corticoides presenta un riesgo de efectos secundarios mayor, como es la cara y las zonas de pliegues (p. ej. en la región inguinal y genital).

Algunos pacientes acuden alarmados a la consulta tras haber leído que estos fármacos pueden producir linfomas. Se trata de una información infundada que saltó a los medios de comunicación hace unos años y que aún circula en algunos ámbitos de Internet.

Otros tratamientos

Otros tratamientos, como la alitretinoína oral, pueden emplearse en algunas formas crónicas y recalcitrantes de eczemas que afectan las palmas de las manos. La ciclosporina, el micofenolato o la radiación ultravioleta pueden ser una alternativa en determinados pacientes con dermatitis atópica rebelde, aunque siempre siguiendo una estrecha vigilancia por el dermatólogo.

En las personas con dermatitis atópica o tendencia a los eczemas dishidróticos, es recomendable evitar los irritantes y la humedad continua, ya que favorecen los brotes de eczema. Asimismo, un estilo ordenado de vida y un bienestar psíquico son fundamentales en la prevención de estos brotes, dada la gran relación entre el sistema nervioso y los eczemas de origen endógeno.